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Prescription médicale pour grand appareillage (Formulaire 12042*02)

**Modèle de formulaire mis en ligne pour information.**

Pour votre démarche, vous devez utiliser le formulaire original remis par le professionnel de santé.

Le formulaire contient une notice d’utilisation n°50561#03.

Direction de l’information légale et administrative

08/04/2020